Amalgam dolgu, yaklaşık iki yüzyıldır diş hekimliğinde kullanılan restoratif bir materyaldir. Özellikle arka grup dişlerde geniş madde kayıplarının tedavisinde uzun yıllar boyunca en sık tercih edilen dolgu seçeneklerinden biri olmuştur. Dayanıklılığı, dönemin teknik koşullarına göre uygulanmasının görece kolay olması ve uzun klinik kullanım geçmişi nedeniyle dünya genelinde çok yaygın şekilde kullanılmıştır. Dünya Sağlık Örgütü de dental amalgamın 175 yılı aşkın süredir kullanılan bir restoratif materyal olduğunu bildiriyor. [1]

Bir restoratif materyali değerlendirirken onu geliştirildiği dönemin bilimsel bilgi birikimi ve tedavi olanakları içerisinde ele almak gerekir. Amalgamın yaygın olarak kullanılmaya başlandığı yıllarda bugün kullandığımız adeziv sistemler, yüksek dayanımlı kompozitler ve seramik restorasyonlar yoktu; biyouyumluluk ve materyallerin biyolojik etkileri konusunda sahip olduğumuz bilgi de bugünkü düzeyde değildi. Dolayısıyla amalgamı bugünün materyalleriyle geçmişe dönük bir yarışa sokmak yerine, kendi döneminin koşulları içerisinde değerlendirmek daha doğru olur.

Ancak bilim ilerledikçe yalnızca kullandığımız materyaller değil, o materyallere sorduğumuz sorular da değişiyor. Bugün bir restorasyonun yalnızca kırılmadan ağızda kaç yıl kaldığıyla ilgilenmiyoruz. İçeriğini, biyolojik dokularla ilişkisini, zaman içerisinde açığa çıkabilecek bileşenleri, hastanın bunlara maruziyetini ve çevresel etkilerini de değerlendiriyoruz.

Amalgamı bugün yeniden tartışmamızın temel nedenlerinden biri de tam olarak burada başlıyor: Dental amalgamın yaklaşık yarısı elementel cıvadan oluşuyor. [2]

Amalgam Gerçekte Nelerden Oluşuyor?

Amalgam bazen “gümüş dolgu” olarak adlandırılıyor. Ancak bu isim materyalin içeriği hakkında oldukça eksik bir fikir veriyor. Dental amalgam; ağırlıkça yaklaşık %50 elementel cıvanın, başta gümüş, kalay ve bakır olmak üzere diğer metallerden oluşan bir alaşımla bir araya getirilmesiyle elde ediliyor. FDA da “gümüş dolgu” ifadesinin materyalin gerçek içeriğini doğru şekilde açıklamadığı için kullanılmasını önermiyor. [2]

Burada cıva küçük miktarda eklenmiş yardımcı bir bileşen değil; materyalin yaklaşık yarısını oluşturuyor.

Bu nedenle bir hastaya “gümüş dolgu” denildiğinde, aslında yaklaşık yarısı cıva içeren bir restoratif materyalden söz edildiğinin bilinmesini önemli buluyorum. Bu, tek başına amalgamın sağlık üzerindeki etkileri hakkında bir hüküm değil; materyalin gerçekte ne olduğunun doğru tarifidir.

Cıva Amalgamın İçinde Sabit mi Kalıyor?

Amalgamla ilgili en önemli tartışmalardan biri uzun yıllardır bu soru etrafında dönüyor.

Amalgam sertleştikten sonra cıvanın alaşımın içinde tamamen hareketsiz kaldığı düşüncesi mevcut bilimsel verilerle örtüşmüyor. Dental amalgam restorasyonlardan düşük miktarlarda cıva buharı salındığı konusunda farklı görüşteki sağlık otoriteleri dahi hemfikir. FDA, amalgam restorasyonların düşük düzeylerde cıva buharı saldığını; diş sıkma, gıcırdatma ve çiğneme gibi mekanik aktivitelerin salınımı etkileyebildiğini belirtiyor. WHO’nun değerlendirmelerinde de amalgam restorasyonlardan cıva buharı salındığı ve bu salınımın çiğneme ile artabildiği bildiriliyor. [2,3]

Bilimsel literatürde amalgam yüzeylerinin sayısıyla kan, idrar ve bazı dokularda ölçülen cıva düzeyleri arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalar da bulunuyor. Amalgamdan elementel cıva salındığını ve bunun insan organizması tarafından absorbe edilebildiğini gösteren çalışmalar uzun yıllardır yayımlanıyor. [4]

Ancak burada iki farklı soruyu birbirinden ayırmak gerekiyor.

Birincisi, “Amalgamdan cıva açığa çıkıyor mu?”

İkincisi ise, “Bu maruziyet herkeste aynı biyolojik sonucu oluşturuyor mu?”

Birinci soru için artık oldukça geniş bir literatürümüz var. İkinci soru ise çok daha karmaşık.

Maruziyet miktarı ve süresinin yanı sıra kişinin yaşı, böbrek fonksiyonları, diğer cıva kaynakları ve bireysel biyolojik farklılıkları gibi birçok değişken devreye giriyor. WHO’nun değerlendirmelerinde de amalgamdan salınan cıvanın vücuda alınması ve organizmadaki birikimi açısından bireyler arasında belirgin farklılıklar bulunduğu belirtiliyor. [3]

Amalgam konusundaki bilimsel tartışmanın önemli bir kısmı da aslında burada yoğunlaşıyor: Cıvaya maruz kalmak ile bu maruziyetten biyolojik olarak etkilenmek aynı şey değil ve her bireyin yanıtının aynı olacağını varsayamayız.

Amalgamın Çıkarılması Neden Ayrı Bir Konu?

Amalgamın ağızda bulunmasıyla amalgamın çıkarılması aynı maruziyet koşulları değildir.

Bir amalgam restorasyon frezle kesildiğinde yalnızca gözle gördüğümüz dolgu parçaları ortaya çıkmaz. İşlem sırasında cıva buharı ve cıva içeren partiküller de açığa çıkabilir. FDA da cıva buharı maruziyetinin yeni amalgam yerleştirilmesi veya mevcut amalgamın çıkarılması sırasında geçici olarak artabileceğini bildiriyor. [2]

IAOMT’nin güvenli amalgam söküm protokolünün çıkış noktalarından biri de budur. Kuruluş, söküm sırasında hastanın yanı sıra diş hekimi ve klinik personelinin cıva buharı ve amalgam partiküllerine maruziyetini azaltmak amacıyla çok katmanlı bir koruma sistemi tanımlıyor. [5]

Burada özellikle altını çizmek istediğim bir nokta var:

Rubber dam kullanılması tek başına güvenli amalgam sökümü anlamına gelmez.

Rubber dam, ağız içindeki yumuşak dokuların ve sindirim yolunun partiküllerden korunmasına yardımcı olan önemli bir izolasyon yöntemidir; ancak güvenli söküm protokolünün yalnızca bir parçasıdır.

IAOMT’nin SMART (Safe Mercury Amalgam Removal Technique) protokolü rubber dam kullanımının yanı sıra; hastaya dışarıdan temiz hava veya oksijen verilmesi, yüksek hacimli aspirasyon, çalışma alanına yakın ekstraoral aerosol/vakum sistemi, bol suyla soğutma, amalgamın mümkün olduğunca büyük parçalar hâlinde çıkarılması, hasta ve sağlık çalışanlarının uygun bariyerlerle korunması, ortam havasının filtrelenmesi ve amalgam atıklarının uygun şekilde yönetilmesi gibi birden fazla koruyucu basamağı birlikte ele alıyor. [5]

Dolayısıyla “amalgam sökümü sırasında rubber dam kullanıyorum” cümlesi ile “güvenli amalgam sökümü uyguluyorum” cümlesi aynı şeyi ifade etmiyor.

Amalgam konusunda benim için asıl meselelerden biri de tam olarak bu:

Bir materyalin neden değiştirilmesi gerektiğini tartışırken, onu nasıl çıkardığımızı ikinci plana atamayız.

⸻

Kaynaklar

1. World Health Organization (WHO). Mercury and Health. Dental amalgamın 175 yılı aşkın kullanım geçmişi ve cıva içeren ürünlerin azaltılmasına yönelik küresel yaklaşım.

2. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Dental Amalgam Fillings. Dental amalgamın yaklaşık %50 elementel cıva içermesi, “silver filling” terminolojisi, cıva buharı salınımı ve yerleştirme/söküm sırasında maruziyet.

3. World Health Organization / IPCS. Environmental Health Criteria 118: Inorganic Mercury. Amalgam restorasyonlardan cıva buharı salınımı, çiğneme ile salınımın artması ve bireysel maruziyet farklılıkları.

4. Life Sciences Research Office. The Potential Adverse Health Effects of Dental Amalgam. Regulatory Toxicology and Pharmacology. 2005;42(2):128–141. Dental amalgamdan elementel cıva salınımı, absorbsiyon ve amalgam yüzey sayısıyla biyolojik cıva ölçümleri arasındaki ilişki.

5. International Academy of Oral Medicine and Toxicology (IAOMT). Safe Mercury Amalgam Removal Technique (SMART). Güvenli amalgam sökümünde rubber dam, temiz hava/oksijen, yüksek hacimli aspirasyon, ekstraoral vakum, su soğutması, büyük parçalar hâlinde çıkarma, kişisel koruyucu ekipman ve ortam/atık yönetimine ilişkin protokol.