Son yıllarda bağırsak sağlığı üzerine çok şey konuşuluyor. Mikrobiyota, geçirgen bağırsak, probiyotikler, bağırsak–beyin ekseni derken neredeyse her kronik hastalık bir noktada bağırsakla ilişkilendiriliyor.

Bu kadar önem verilmesi abartılı mı?

Bence önce iki şeyi birbirinden ayırmak gerekiyor.

Bağırsak sağlığı gerçekten çok önemli bir araştırma alanı. Son yirmi yılda gelişen genetik dizileme yöntemleriyle, daha önce laboratuvarda kültüre bile edemediğimiz mikroorganizmaları tanımaya başladık. Mikrobiyotanın ürettiği metabolitleri, bağırsak bariyerinin nasıl düzenlendiğini ve bağırsakların bağışıklık sistemiyle, metabolizmayla ve beyinle kurduğu iletişimi bugün çok daha ayrıntılı inceleyebiliyoruz.

Yani bağırsakların bu kadar konuşulmasının gerçek bir bilimsel zemini var.

Ama aynı dönemde başka bir şey daha oldu.

Araştırılan mekanizmalar, kanıtlanmış klinik sonuçlar ve bunların üzerinden pazarlanan ürünler birbirine karışmaya başladı.

Bence kafa karışıklığı da tam burada başlıyor.

Bir hastalıkta mikrobiyota değişmişse, hastalığın nedeni mikrobiyota mıdır?

Her zaman değil.

Depresyon bunun çok güzel bir örneği.

Depresyonu olan bireylerin bağırsak mikrobiyotasında sağlıklı kontrollere göre bazı farklılıklar gösteren çalışmalar var. Bazı çalışmalarda bütirat üreten bakterilerde azalma, bazı inflamasyonla ilişkili bakterilerde ise artış görülüyor.

Buraya kadar bilgi doğru.

Ama bundan sonra ne söylediğimiz çok önemli.

Bu bakteriler değiştiği için mi depresyon gelişti?

Depresyon nedeniyle değişen beslenme, uyku, hareket, stres hormonları veya kullanılan ilaçlar mı mikrobiyotayı değiştirdi?

Yoksa üçüncü bir mekanizma ikisini birden mi etkiliyor?

Bugün bunların tamamının mümkün olabileceğini biliyoruz.

Dolayısıyla bir hastalıkta mikrobiyotanın farklı olduğunu göstermek ile o hastalığın nedenini bulmak aynı şey değil.

Bence bağırsak araştırmalarını okurken cebimizde tutmamız gereken ilk bilgi bu.

Geçirgen bağırsak var mı? Evet. Ama anlatıldığı gibi değil.

Bağırsak geçirgenliği gerçek bir fizyolojik mekanizma.

Hatta bağırsak zaten geçirgen olmak zorunda. Aksi hâlde yediğimiz besinleri ememezdik.

Mesele bağırsağın geçirgen olup olmaması değil; neyi, ne kadar ve hangi koşullarda geçirdiği.

Bağırsak hücrelerinin arasındaki tight junction dediğimiz yapılar da beton bir duvar gibi sürekli kapalı duran yapılar değil. Dinamikler; açılıp kapanmaları ve geçirgenlikleri fizyolojik olarak düzenleniyor.

Çölyak ve inflamatuvar bağırsak hastalıkları gibi bazı hastalıklarda bu bariyer fonksiyonundaki bozulmayı oldukça iyi biliyoruz.

Fakat buradan “kronik yorgunluğunuz varsa geçirgen bağırsağınız vardır” sonucuna geçemeyiz.

Bir de benim özellikle önemli bulduğum başka bir ayrıntı var:

Bariyerin bozulduğunu göstermek, neden bozulduğunu göstermez.

Üstelik fonksiyonel tıp dünyasında sık kullanılan zonulin testlerinde de düşündüğümüz kadar rahat değiliz. Zonulin, sıkı bağlantıların düzenlenmesiyle ilişkili önemli bir molekül; fakat ticari test kitlerinin gerçekten neyi ölçtüğü ve ölçümlerin klinik olarak nasıl yorumlanması gerektiği konusunda ciddi metodolojik tartışmalar var.

Yani elimizde “geçirgen bağırsak testi” diye tek başına kesin cevap veren bir değer yok.

Bu benim için önemli. Çünkü fonksiyonel tıp, daha fazla test istemek değil; istediğimiz testin gerçekten ne söylediğini bilmek olmalı.

Vitamin eksikliği gördüğümüzde eksik olan gerçekten vitamin mi?

Burada benim çok sevdiğim bir alan başlıyor.

Kan tahlilinde B12 düşük.

B12 veriyoruz.

Demir düşük.

Demir veriyoruz.

D vitamini düşük.

D vitamini veriyoruz.

Bunların hiçbiri yanlış değil. Eksik olanı yerine koymak elbette gerekli olabilir.

Ama bir sonraki soru daha ilginç:

Neden eksildi?

B12’yi ele alalım.

Besinle yeterli B12 almak tek başına yeterli değil. B12’nin besinden ayrılması, mide ortamı, intrinsik faktör, pankreas fonksiyonu ve terminal ileum bu sürecin farklı basamaklarında görev alıyor.

Demirde başka bir sistem var. Kan kaybı, mide ortamı, duodenum, çölyak, inflamasyon ve hepsidin devreye giriyor.

A, D, E ve K vitaminlerinde ise yağ sindirimi, safra ve pankreas fonksiyonunu düşünmeden yalnızca bağırsaktan söz etmek zaten eksik kalıyor.

Eksiklik Bir sonraki soru
B12 Mide, intrinsik faktör ve terminal ileum nasıl?
Demir Kan kaybı var mı? Emilim nasıl? İnflamasyon/hepsidin etkisi var mı?
A, D, E, K Yağ sindirimi, safra ve pankreas fonksiyonu nasıl?
Folat Alım yeterli mi, proksimal ince bağırsak sağlıklı mı?
Çinko Alım, emilim ve inflamasyon birlikte değerlendirildi mi?

Burada benim aklımda kalan cümle şu:

Bir laboratuvar sonucu bize neyin eksik olduğunu söyleyebilir. Neden eksildiğini söylemez.

İşte bağırsak sağlığının benim için değerli olduğu yerlerden biri tam olarak burası.

“Ne takviye kullanalım?” sorusundan önce bazen “Bu kişi neden bunu yeterince kullanamıyor?” sorusunu sorduruyor.

Peki mikrobiyotada “iyi bakterileri” artırırsak?

Keşke sistem bu kadar basit olsaydı.

Mikrobiyotayı iyi bakteriler ve kötü bakteriler diye iki kutuya ayırmak, bugün bildiklerimiz açısından oldukça yetersiz.

Aynı mikroorganizmanın etkisi bulunduğu ekosisteme, miktarına, diğer mikroorganizmalarla ilişkisine ve hatta suşuna göre değişebiliyor.

Bu yüzden “Lactobacillus iyidir” demek bile tek başına yeterli bir bilgi değil.

Probiyotik etkiler suşa özgü olabilir.

Bir çalışmada belirli bir suşun belirli dozda ve belirli bir hasta grubunda işe yaraması, marketten aldığımız üzerinde “10 milyar probiyotik” yazan başka bir ürünün aynı etkiyi göstereceği anlamına gelmiyor.

Burada sayı da tek başına kalite göstergesi değil.

Daha fazla bakteri = daha sağlıklı bağırsak diye bir denklemimiz yok.

Hatta sağlıklı insanlarda bile herkese uygulanabilecek tek bir “ideal mikrobiyota” profili henüz tanımlanmış değil.

Bu yüzden dışkı analizinde bir bakterinin düşük veya yüksek çıkmasını görüp bütün klinik tabloyu onun üzerine kurmak bana fazla kolaycı geliyor.

Mikrobiyota bir bakteri listesi değil.

Bir ekosistem.

Ve ekosistemlerde yalnızca kimin bulunduğu değil, orada ne yaptığı da önemlidir.

Bağırsak–beyin ekseni tam burada daha ilginç hâle geliyor

Bağırsak ve beyin arasında çift yönlü iletişim olduğunu artık biliyoruz.

Vagus siniri, bağışıklık sistemi, HPA aksı ve mikrobiyal metabolitler bu iletişimin farklı parçaları.

Burada serotonin konusu özellikle güzel bir örnek.

Vücuttaki serotoninin büyük kısmı gastrointestinal sistemde üretiliyor. Bu bilgi doğru.

Ama buradan “mutluluk hormonu bağırsakta üretiliyor, dolayısıyla depresyon bağırsaktan kaynaklanıyor” sonucuna geçmek doğru değil.

Çünkü bağırsakta üretilen serotonin kan–beyin bariyerini geçip doğrudan beyindeki serotonin havuzuna eklenmiyor.

İşte benim bağırsak konusunda sevdiğim ayrıntılar bunlar.

Doğru bir bilginin devamına yanlış bir sonuç eklemek çok kolay.

Bağırsak–beyin ilişkisi serotonin cümlesinden çok daha ilginç zaten: mikrobiyal metabolitler, immün sinyaller, triptofan metabolizması, vagal iletişim ve nöroendokrin yollar üzerinden ilerleyen çok katmanlı bir sistemden söz ediyoruz.

Bunu “serotoninin çoğu bağırsakta üretiliyor” cümlesine indirgemek, konuyu güçlendirmiyor; tam tersine küçültüyor.

Bir de benim için hikâyenin başladığı yer var: ağız

Bağırsak mikrobiyotasını konuşup oral mikrobiyotayı hiç konuşmamak bana her zaman eksik geliyor.

Çünkü ağız ve bağırsak birbirinden bağımsız iki ekosistem değil.

Her gün ağızdaki çok büyük miktarda mikroorganizmayı tükürükle birlikte yutuyoruz. Sağlıklı koşullarda mide asidi, safra, bağışıklık sistemi ve yerleşik bağırsak mikrobiyotası bunların bağırsakta kolonize olmasını sınırlandırıyor.

Periodontal hastalık ve oral mikrobiyal dengenin bozulduğu durumlarda ise bu ilişkinin değişebileceğine dair giderek artan bir araştırma alanı var.

Burada da aynı dikkat gerekiyor:

Her bağırsak hastalığının nedeni ağız değil.

Ama bağırsak mikrobiyotasını düzenlemeye çalışırken ağızdaki kronik inflamasyonu ve mikrobiyal yükü hiç değerlendirmemek de bütüncül bir yaklaşım değil.

Ben bir diş hekimi olarak tam burada duruyorum.

Ağız sağlığını genel sağlığın yanına eklenen ayrı bir başlık olarak değil, aynı biyolojinin devamı olarak görüyorum.

O zaman bağırsak sağlığı gerçekten bu kadar önemli mi?

Evet.

Ama neden önemli olduğunu doğru tarif etmek gerekiyor.

Bağırsak her hastalığın başladığı yer olduğu için değil.

Besin emilimi, bariyer fonksiyonu, mikrobiyota, bağışıklık sistemi, metabolizma ve sinir sistemi aynı anatomik bölgede sürekli birbirleriyle temas ettiği için önemli.

Ve sanırım bağırsak araştırmalarından elimizde kalması gereken en kullanışlı bilgiler şunlar:

Birlikte görülmek, neden olmak değildir.

Bir hastalıkta mikrobiyota değişmiş olabilir; bu tek başına hastalığı mikrobiyotanın başlattığını göstermez.

Eksikliği yerine koymak ile eksikliğin nedenini bulmak aynı şey değildir.

B12 düşükse B12 gerekebilir. Ama neden düşük olduğunu bilmek hâlâ ayrı bir klinik sorudur.

“Probiyotik” tek bir müdahalenin adı değildir.

Etki mikroorganizmaya, suşa, doza ve çalışılan kişiye göre değişebilir.

Bir biyobelirteç bütün sistemi temsil etmez.

Zonulin bunun iyi örneklerinden biri.

Ve benim alanımla bitireyim:

Bağırsak ağızdan bağımsız değildir.

Oral inflamasyonu, periodontal sağlığı ve oral mikrobiyotayı değerlendirmeden yapılan “bütüncül bağırsak değerlendirmesi”nin bir parçası eksik kalır.

Bunların hiçbirisi “her şey bağırsakta başlıyor” kadar kolay bir cümle değil.

Ama insan biyolojisi zaten o kadar kolay değil.